Косульников С.О, Карпенко С.И., Горбач Д В., Кравченко К.В.

Днепропетровская государственная медицинская академия.

Тактика лечения острых деструктивных панкреатитов

Летальность при деструктивных формах острого панкреатита достигает 30-40%, что нередко связано с выбором неадекватной оперативной тактики. При тяжелом остром панкреатите выделяют два пика летальности. Первый обусловлен тяжестью синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) неинфекционного генеза , который развивается в первую неделю заболевания. Второй пик, связанный с инфицированием зон некроза поджелудочной железы и клетчаточных пространств, приходится на конец первой – начало третьей недели от начала заболевания, на него приходится до 80% летальности при тяжелом остром панкреатите.

В гнойно-септическом центре им. Св. Луки ОКБМ концентрируются больные с осложненными формами панкреатитов. В 50% случаев госпитализируются ранее оперированные больные, при продолжающемся прогрессировании деструктивного процесса. В обследовании использовали УЗИ и спиральную компьютерную томографию, комплекс биохимических исследований, определение степени тяжести больного по APACHE II и SOFA по принятым методикам. Пункционное дренирование жидкостных образований проводили эндоскопической иглой Ившина (Россия) с лазерными метками и катетерами типа Pig tail (Fr-9). Наблюдали 164 больных с тяжелым панкреатитом и его осложнениями. Женщин из них было 25 (15%), мужчин – 139 ( 85%). По этиологии панкреатиты у 90% мужчин имели алкогольный генез, в 8% развитие болезни было связано только с пищевым фактором и 2% имело билиарное происхождение. У женщин в 55% случаев панкреатит был связан с желчекаменной болезнью, остальные – с приемом алкоголя. Только у 14 мужчин с алкогольным генезом панкреонекроза были обнаружены конкременты в желчном пузыре, ранее не беспокоившие пациентов. У 25% больных в анамнезе отмечены два или более приступов панкреатита.

Нами были выработаны следующие принципы хирургического лечения деструктивных панкреатитов:

1. Первую неделю от начала заболевания проводится интенсивная консервативная терапия, полное парентеральное питание, к концу недели – перевод на комбинированное зондовое энтеральное питание (зонд проводится эндоскопически на 20-30 см ниже связки Трейца ). При нарастании явлений ССВО, признаков полиорганной недостаточности, неэффективности интенсивной терапии, при появлении симптомов перитонита в первую неделю от начала болезни оперативное лечение ограничиваем лечебным перитонеальным лаважем, с последующим фракционным диализом с целью купирования фементативного перитонита. Вмешательства в области сальниковой сумки в данный момент не проводим, так как значительно увеличивается риск инфицирования . Если диагноз деструктивного панкреатита установлен в момент ургентной операции («острый живот»)- выполняем тот же обьем вмешательства. При выраженном повышении брюшного давления и нарастании признаков дыхательной недостаточности формируем лапаростому (только ушивание кожи). При наличии холелитиаза и отсутствии механической желтухи – вмешательство на желчном пузыре и протоках не проводим. У больных с механической желтухой, связанной с холедохолитиазом, проводим наружную холецистостомию с санацией желчного пузыря и эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением конкрементов.

2. В конце второй – начале третьей недели в период формирования парапанкреатических инфильтратов при эффективности проводимой терапии и отсутствии выраженных признаков ССВО продолжаем консервативную терапию, переводим больных на энтеральное питание.

При образовании обширных жидкостных структур и их инфицировании проводим пункционное дренирование образований под контролем УЗИ для санации очагов поражения растворами антисептиков как в сальниковой сумке, так и в области параколон.

3. На третьей неделе болезни при неэффективности ранее принятых мер, неадекватности пункционного дренирования и формирования инфицированных очагов некроза клетчатки и поджелудочной железы больной подлежит оперативному лечению. Образование некротической ткани определяем под контролем УЗИ или КТ (один – два раза в неделю), что позволяет выполнить этапную некрэктомию (от двух до пяти раз). Предпочтение отдаем направленным минидоступам к очагам поражения, с последующим формированием оменто- и люмбостом (при параколитах). Через установленные силиконовые или полихлорвиниловые дренажи проводим постоянный или фракционный диализ. Дренажи находятся в полости абсцессов с гнойно-панкреатическим отделяемым до прекращения экссудации (от полутора до трех и более месяцев).

При необходимости холецистэктомии из-за холелитиаза, последнюю выполняем после окончательного купирования воспаления области поджелудочной железы, открытым мини- или обычным доступом (при сомнительности проведения эндоскопической операции).

Современная концепция лечения острых деструктивных панкреатитов – это максимально консервативное лечение, пункционное дренирование жидкостных структур, применение миниинвазивных доступов при дренировании некротических очагов и отказ от расширенных операций, особенно в начале болезни. Предлагаемая тактика этапного лечения применяется нами на протяжении последних четырех лет, за 2004 и 2005 год из 43 больных с тяжелыми инфицированными панкреонекрозами умерло трое.

Выработанная тактика хирургических подходов, за последние четыре года, позволила снизить летальность с 16 до 4,5%, при условии адекватности консервативной терапии.